为了深入推进我市医保支付方式改革，进一步引导医疗机构规范医疗行为，促进分级诊疗，减轻参保人员就医负担，提高基金使用效率，根据国家和自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求，市医保局牵头，组织有关方面对2021年全市按病组分值付费结算情况进行了论证分析，在此基础上，参照第三方对我市病组分值支付制度运行情况的中期评估建议，beat365体育亚洲入口_英国365bet娱乐_bt365体育投注官网医疗保障局制定了《关于完善我市基本医疗保险支付制度相关政策的通知》，已征求吸纳相关责任部门意见建议。

为进一步完善方案，现面向社会公开征求意见和建议，希望广大市民、企业和相关单位积极建言献策，并于2022年12月11日前，通过电子邮件、电话、传真等形式反馈意见和建议。

电子邮箱：yinchuanyibao@163.com

电话：0951-6888745

传真：0951-6888594

beat365体育亚洲入口_英国365bet娱乐_bt365体育投注官网医疗保障局

2022年12月9日 

关于完善我市基本医疗保险支付制度的相关政策

为了深入推进我市医保支付方式改革，进一步引导医疗机构规范医疗行为，促进分级诊疗，减轻参保人员就医负担，提高基金使用效率，根据国家和自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求，市医保局牵头，组织有关方面对2021年全市按病组分值付费结算情况进行了论证分析，在此基础上，参照第三方对我市病组分值支付制度运行情况的中期评估建议，经研究，现对相关政策作如下调整优化。

一、按疾病诊断相关分组（DRG）付费

（一）规范名称

按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》以及《国家医保局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》的相关规范性名称，在试行按病组分值付费的基础上，将我市“按病组分值付费”“按病组分值结算”等名称统一规范为“按疾病诊断相关分组（DRG）付费”，简称DRG付费。

（二）分组调整

1.核心疾病诊断相关组（核心病组）。严格按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组方案（1.1版）》要求，确定核心疾病诊断相关组（ADRG）341个，其中外科手术组143个、非手术操作组23个，内科诊断组175个。

2.并发症或合并症。采用方案中并发症或合并症列表及排除表，其中严重并发症或合并症（MCC）4678个，并发症或合并症（CC）16595个，每一个MCC或CC均对应若干排除诊断，共包括28302个主要诊断。

3.疾病诊断相关分组（细分组）。采用方案中的分组方法，如果核心病组的组内变异较小，则该核心病组直接成为细分组；否则，依据《医疗保障基金住院结算清单》的其他诊断，将病例分为伴严重并发症与合并症细分组、伴并发症与合并症细分组、不伴并发症与合并症细分组。共确定639个疾病诊断相关分组，其中225个外科手术操作组，38个非手术室操作组及376个内科诊断组。

（三）病组分值确定方法调整

1.标准分值。对近3年住院结算数据，按照年份远近以1:2：7的权重，加权平均计算出各病组平均数据，根据测算后的平均数据确定标准分值。

2.分值倍数分类。分值倍数分类调整为：分值倍数≤0.4的为超低异常倍数病例；分值倍数＞0.4且＜0.8的为低异常倍数病例；分值倍数≥0.8且≤1.4的为正常倍数病例；分值倍数＞1.4且≤2.5的为高异常倍数病例；分值倍数＞2.5的为超高异常倍数病例。

3.具体病例分值计算。高异常倍数病例分值计算公式调整为：（分值倍数-0.4）×该病组标准分值×医疗机构该病组等级系数；超高异常倍数病例分值计算公式调整为：2.1×该病组标准分值×医疗机构该病组等级系数；其他类别病例分值及据实结算金额计算不变。

（四）等级系数调整

以各级别医疗机构每发生1元住院医疗费用所得分值基本相同的原则，通过测算近三年数据，重新计算各级别医疗机构等级系数。

（五）基础病组调整

基础病组采用病种与病组相结合的方式，以病种确定其范围，以病组进行赋分。

1.调整基础病组目录。经医疗机构专家论证，将原基础病组中部分疾病诊断及操作编码调出，组成新的基础病组目录。

2.加权计算均数。根据近三年住院结算数据测算出三级和二级医疗机构基础病组平均数据，再按照三级、二级医疗机构以2:8的权重，加权平均计算各基础病组平均住院费用，以此计算标准分值。

3.优先入组。进入基础病组目录范围的病例，且无并发症及合并症的，优先以基础病组的标准分值和等级系数计算分值。

（六）监测指标及结算系数调整

1.监测指标调整。将平均医保费用占比指标调整为非医保费用占比指标。

非医保费用占比＝结算期内出院患者医保范围外全自费费用÷结算期内出院患者住院总费用×100%

非医保费用占比指标＝（1-结算期内本医疗机构非医保费用占比）÷（1-结算期内同级别医疗机构非医保费用占比）

2.结算系数调整。医疗机构结算系数调整为：人均费用增长率指标×40%＋非医保费用占比指标×30%＋重复住院率增长指标×20%＋人次增长率指标×10%

（七）设置最高平均非医保费用占比指标

设置最高平均非医保费用占比指标（原最低平均医保费用占比指标废除），即结算期内医疗机构参保患者住院非医保“三项目录”范围的费用占总住院费用比值不高于：三级甲等医疗机构21%、三级乙等医疗机构14%、二级医疗机构10%、一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）5%。高于以上指标部分的住院统筹费用，在月预结算和年度决算时扣除。

口腔、妇幼（包括妇产）专科医院在同级别指标基础上，上调5个百分点。

超出最高非医保费用占比扣款＝住院总费用×（结算期内本医疗机构非医保费用占比－结算期内本级别医疗机构最高非医保费用占比指标）×医疗机构政策报销比例

以上计算结果正值为扣款额，负值不扣。扣款额不超过医疗机构参保患者住院统筹费用的3%。

（八）重症康复类疾病分值计算调整

1.设置目录。经医疗机构专家论证，将需要较长时间在院康复治疗的疾病，按其主要诊断设置重症康复类疾病诊断目录。

2.住院费用按床日计算分值。根据近三年住院结算数据测算出重症康复类疾病所在病组平均床日费用，按床日费用和住院天数计算分值。

（1）重症康复类病组床日标准分值=病组平均床日费用或床日费用中位数÷3000元×1000分

（2）重症康复类病例床日分值倍数=参保人员本次住院床日费用÷（平均床日费用或床日费用中位数×医疗机构该病组等级系数）

（3）低异常倍数重症康复类病例分值=分值倍数×该病组床日标准分值×住院天数×医疗机构该病组等级系数。

（4）正常倍数重症康复类病例分值=该病组床日标准分值×住院天数×医疗机构该病组等级系数。

（5）高异常倍数重症康复类病例分值=（分值倍数-0.4）×该病组床日标准分值×住院天数×医疗机构该病组等级系数。

（6）超高异常倍数重症康复类病例分两段结算，分值倍数≤2.5部分计算分值，分值倍数＞2.5的部分统筹费用据实结算。

超高异常倍数重症康复类病例分值＝2.1×该病组床日标准分值×住院天数×医疗机构该病组等级系数。

重症康复类超高异常倍数病例据实结算金额=[该病例住院费用-（2.5×该病组平均床日费用或床日费用中位数×住院天数×医疗机构该病组等级系数）]×（该病例医保报销金额÷该病例住院费用）

3.结算范围。进入重症康复类疾病诊断目录范围的病例，且无并发症及合并症的，6岁（含）以下患者连续住院天数大于或等于21天、6岁以上患者连续住院天数大于或等于45天的，以重症康复类病组的床日标准分值和等级系数计算分值。

二、精神病专科医院床日分值付费

精神病专科医院收治的病例，且住院天数大于等于49天的，实行床日分值付费；小于49天的，以住院费用计算分值进行付费；结算范围包括基本医疗统筹、大额医疗补助（城镇职工医保）费用。住院费用中公务员医疗补助、医疗救助费用据实结算。

（一）年初预算。每年初，市医保中心根据全市基金总额预算及上年精神病专科医院住院统筹发生情况，提出当年精神病专科医院床日付费预算额，与按病组分值付费预算方案一并报市医疗保障行政部门审定后执行。

（二）分值计算。精神病专科医院床日付费分值的相关计算，与重症康复类疾病分值计算方法相同。

（三）等级系数。以各精神病专科医院每发生1元住院医疗费用所得分值基本相同的原则，通过大数据测算，按照各病组分别确定三级、二级、一级精神病专科医院等级系数,各级别等级系数不高于上一级别等级系数。

（四）监测指标及结算系数

确定住院平均床日费用增长率、平均医保费用占比、重复住院率增长率、住院床日增长率等4项指标为定点医疗机构按病组分值付费监测指标。4项监测指标加权平均得出各医疗机构按病组分值付费的结算系数。

1.平均床日费用增长率。该指标用于监测精神病专科医院平均床日费用情况。

平均床日费用＝结算期内出院患者总费用÷结算期内总床日

平均床日费用增长率＝（结算期内平均床日费用-上年同期平均床日费用）÷上年同期平均床日费用×100%

平均床日费用增长率指标＝(结算期内全部精神病专科医院平均床日费用增长率+2)÷(结算期内本机构平均床日费用增长率+2)

2.重复住院率率。该指标用于监测精神病专科医院参保患者重复住院情况。

重复住院率＝（结算期内出院总人次-结算期内出院总人数）÷结算期内出院总人数×100%

重复住院率指标＝(结算期内全部精神病专科医院重复住院率+2)÷(结算期内本院重复住院率＋2)

3.非医保费用占比。该指标用于监测精神病专科医院非医保费用控制及参保患者个人负担情况。

非医保费用占比＝结算期内出院患者医保范围外全自费费用÷结算期内出院患者住院总费用×100%

非医保费用占比指标＝（1-结算期内本院非医保费用占比）÷（1-结算期内全部精神病专科医院非医保费用占比）

患者超标准床位费用不计入计算范围。

4.住院床日增长率。该指标用于监测精神病专科医院住院床日增长情况。

住院床日增长率＝（结算期内住院床日－上年同期住院床日）÷上年同期住院床日×100%

住院床日增长率指标＝(结算期内全部精神病专科医院住院床日增长率＋2)÷(结算期内本院住院床日增长率＋2)

（五）结算系数。依据各监测指标对医保管理的重要性为权重，加权平均计算各医疗机构所得分值的结算系数。

精神病专科医院结算系数＝平均床日费用增长率指标×40%＋重复住院率指标×30%＋医保费用占比指标×20%＋住院床日增长率指标×10%

上年同期精神病专科医院出院人次为0时，该院结算系数为1；上年度医保服务未满一年，住院床日增长率指标为1。

（六）基金预付

年初，医保经办机构根据精神病专科医院上年度月均统筹费用，确定本年度预付额度，年度预付额=上年度月均统筹费用×90%。

第二季度起，每季度初，医保经办机构根据当年精神病专科医院床日付费预算额，按照上年费用占比进行预付，预付额=上年度费用占比×本年精神病专科医院床日付费预算额×80%。

预付金在年度决算时予以抵扣，未抵扣完的部分，医疗机构在收到决算单据10日内一次性缴回。

（七）年度决算

1.年度决算额。医疗保障部门在综合考虑决算年度基金实际收支、全市各精神病专科医院住院统筹费用发生及增长、医保待遇政策调整等因素的基础上，确定精神病专科医院床日分值付费年度决算额。

2.区分结算方式。年度决算时，将年度连续住院时间超过49天的病例纳入床日付费管理，未超过的，以住院费用计算分值进行付费。

3.基金调剂。参照《beat365体育亚洲入口_英国365bet娱乐_bt365体育投注官网医疗保险按病组分值结算定点医疗机构住院费用实施细则》有关年度决算规定执行。

4.结算年度。每年1月1日至当年12月31日为一个结算年度。每年12月31日当日，精神病专科医院应将在院的参保患者办理出院费用结算。

（八）最高非医保费用占比指标。设定精神病专科医院住院费用最高非医保费用占比指标，即结算期内精神病专科医院参保患者住院非医保“三项目录”范围的费用占总住院费用比值不高于：三级精神病专科医院18%、二级精神病专科医院5%、一级精神病专科医院3%。高于以上指标部分的住院统筹费用，在月预结算和年度决算时扣除。超出非医保费用占比指标扣款计算参照本通知按病组分值结算相关规定执行。

（九）年度考核预留金。年度考核预留金在年度决算时，按照三级、二级及以下精神病专科医院决算额的3%、5%预留。

三、其他

（一）各医疗机构DRG分值月预结算及年度决算调剂后，超支与结余均不超过参保患者统筹发生费用的20%。

（二）本通知自下发之日起施行，2022年我市定点医疗机构按病组分值付费、精神病专科医院床日分值付费年度决算工作，按本通知规定执行。

（三）2023年起，按病种收费管理的病例分值计算与普通病例实行相同方法，不再单独计算。